Председателю суда

(председательствующему судье)

_________________________________________________

от _______________________________________________

(Ф.И.О., процессуальное положение, _________________________________________________

данные документов, удостоверяющих

________________________________________________,

 личность и полномочия)

адрес: ___________________________________________

_________________________________________________,

адрес электронной почты:__________________________,

номер контактного телефона: ______________________,

факс:_____________________________________________

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

    1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления  с  делом/материалом

_____________________________________________________________________________

(указывается номер и наименование дела (материала))

_____________________________________________________________________________.

Приложение: копия доверенности представителя (или  иной  документ,   подтверждающий полномочия представителя) от "___" ______________ 20___ г.     № ____________ (если заявление подписывается представителем).

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка): _________________________________________________

Дата "___" _______________ 20__ г.

    2. Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи  294  Уголовного  кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению  правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного мне  вышеуказанного судебного дела/материала или отдельных его документов, предупрежден. _____________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)

    3. Выдал ___________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебное дело, дата)

    4. Мною, ___________________________________________________________________,

             (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов ______________________________________________________

                                                                                   (дата, подпись)